Beste bezoeker,
U overweegt zich in te schrijven als nieuwe patiënt in onze huisartspraktijk.
De huisartspraktijk is momenteel open voor patiënten waarvan het huidige woonadres binnen ons geografisch zorggebied is.
(’s-Gravendeel, Mookhoek, de Wacht, Schenkeldijk.)
Er worden geen uitzonderingen gemaakt voor mensen woonachtig buiten dit gebied. Uw inschrijving wordt niet in behandeling genomen, indien u niet voldoet aan bovengenoemde voorwaarde!
Om de zorg zo optimaal mogelijk te laten verlopen, dient u onderstaand document zorgvuldig en volledig in te vullen en (indien in staat) te ondertekenen per persoon.
Inschrijfformulier Huisartspraktijk Gouweloos
LSP toestemmingsformulier Hoeksche Waard
The registrationform is also available in English
Engels – Inschrijfformulier en LSP toestemmingsformulier Huisartspraktijk Gouweloos
Het LSP toestemmingsformulier is belangrijk voor u als patiënt. Hiermee bevestigt u dat overige zorgverleners, bijv. de (dienst)apotheek of de huisartsenpost, inzicht kunnen krijgen in uw medische gegevens indien noodzakelijk buiten onze openingstijden.
Ook als u niet wilt dat zij inzage in uw medische gegevens krijgen, moet het formulier ingevuld en ondertekent worden.
U dient zelf een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe te voegen aan de inschrijving.
Nieuwe patiënten leveren de inschrijfformulieren aan de balie binnen onze openingstijden in, en moeten zich bij een eerste bezoek aan de praktijk kunnen legitimeren met een geldig legitimatiebewijs.
Wij leggen de verantwoording bij uzelf om de huidige huisarts te informeren dat u zich bij ons inschrijft, zodat deze het gehele medische dossier aan ons toe kan sturen. U dient hiervoor mondeling/schriftelijk toestemming te geven i.v.m. privacy.
Wij nemen per mail/telefonisch contact met u op zodra het gehele medische dossier ontvangen is.
Let op: De gehele inschrijfprocedure vereist +/- 2 weken.
Het is dus belangrijk dat actieve zorgvragen eerst met uw oude huisarts afgehandeld worden. U kunt hiermee niet (altijd) direct bij ons terecht.
Bij het ontbreken van het dossier van de vorige huisarts kan er uitsluitend voor spoed een afspraak gemaakt worden, klachten die kunnen wachten beoordelen wij alleen indien het gehele medische dossier aan ons overgedragen is.
Met vriendelijke groet,
Team Huisartspraktijk Gouweloos